“蚂蚁搬家”式开药！揭秘医保诈骗黑产链条近年来

近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。诈骗医疗保障基金都有哪些惯用的套路？前不久，江苏镇江公安机关破获了一起案件，揭开了骗取医保基金的黑色产业链条。
医院之间无法共享患者开药信息不法分子“钻空子”
2020年7月，江苏省镇江市医保局在做医保结算数据审核时，发现部分参保人员的账户存在异常开药情况，不符合正常用药需求，可能涉嫌医保诈骗。于是，他们将相关线索转递镇江市公安局。
镇江市医保局监管办副主任陈镇解释，由于每个医院无法看到其他机构的开药情况，这也给犯罪嫌疑人可乘之机，“医疗机构只能看到病人全年在本院这家机构挂了多少次号、开了哪些药、去了哪些科室、找了哪些医生” 。
虽然医院之间还没有办法共享患者的开药、治疗等信息，但医保局能够看得到每位患者到底开了多少药。医保局将大量异常开药数据交给警方，接报后，镇江市公安局京口分局健康路派出所副所长胡晓非会同医学专家，对可疑数据进行了分析，到底哪些是真的病情严重需要用药？哪些涉嫌骗保？随后发现许某夫妇有重大嫌疑。这对50多岁的夫妻，妻子江某没有疾病，丈夫许某患有高血压、糖尿病，但并不严重，他们几乎每天都要去镇江市内各大医院、社区卫生中心开药，去年一年两人开了220多种药。
胡晓非说：“他们没有重疾，但是每个月都不间断开药，而且涉及药物品种也很多，每年开销非常大。经过初步统计，夫妻两个人一年开药将近三四十万，明显超出常人服用剂量。而且通过医生专业角度看，有些药不能同时服用，会产生冲突；有的药量超标，吃多都有可能导致人死亡。比如说某种药一个月只能吃10盒左右，这俩人一下开几十盒、上百盒。”
胡晓非说，在抓捕二人后，警方发现，他们把开来的药进行倒卖，所谓的“成本”只有原价的5%-10%，利润空间很大。“有些时候，开药途中会遭到医务人员反对，但也存在医院或者医生未拒绝的情况，因为也没有这方面规定说不给开。政策方面可能还不够完善，这也让这些人有了可乘之机。另外，药的利润空间也相当大，比如定价100块钱的药，通过医保基金只用15块钱甚至5-10块钱，就把药开出来了。”
【“蚂蚁搬家”式开药！揭秘医保诈骗黑产链条】

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（资料图）
犯罪嫌疑人江某介绍，为了多开药，他们经常采取多跑几个门诊科室、多跑几家医院的方式，“蚂蚁搬家”一样地积累药品。
江某说：“常用药肯定会帮你开，高血压就去高血压专门门诊开药，如果说肠胃不好就去消化科，每个科室药都不同。如果是社区医院，都是笼统的，哪里不舒服社区医院都可以帮你开药。我在社区开慢性病药，到医院我也开慢性病药。”
黑色骗保产业链被曝光800多人涉案
发现这一情况后，镇江公安机关通过许某夫妇又牵出了一个由开药人、中间人、药店组成的产业链。经过5个多月的侦查，镇江警方基本查明，这是一个涉及江苏、安徽、河南等11省市的黑色骗保产业链，除了开药人开药，药贩子收药，还有专门的中间商。他们从药贩子手中收购药品，打包出售，卖给药店。警方初步查明全国至少150多家药店、800多人涉案，他们经过层层倒卖，牟取暴利，给国家医保基金造成了巨大损失。
镇江京口公安分局刑警大队主办民警仲涛说：“我们把这个行业分为了好几个层级，比如开药层级，这些有基础疾病的、年纪比较大的、流窜于各个医院开药的人，到达了一定的报销比例，拿到药后加成卖给药贩子。比如报销95%，100块钱的药5块钱就能买到，然后这些人以市场价30%左右的价格卖给药贩子，赚取25%-30%的利润，药贩子再加价20%往上贩卖，层层加码，一直到出售的药店，大概也能获取10%的利润。到了药店，基本上就是以正常或者稍低一点的价格卖出，由于进价较低，对商家来说还会有额外的利润。”