不过 ， 即使耗材编码到了“四级分类”层次 ， 对于目录准入管理似乎依然有所不足 。先验式目录准入管理要求能够对新技术的“创新性”进行区分 ， 而即使到了材质规格层次 ， 同一编码的耗材品种依然可能存有显著不同 ， 从而不能将其视之“同质化”而统一定价和使用 。此时 ， 就需要在“四级分类”基础上对耗材进一步进行细分 ， 但细分的标准和方法目前都不够明确和成熟 ， 且过于细分将显著增加管理难度 。
因此 ， 要对耗材目标准入进行先验式管理 ， 需要先行建立明细、可靠、可行的分类编码体系 ， 过粗或过细的编码都难以满足目录准入管理的需要 ， 目前的体系还不足以满足精细化管理需求 ， 这方面的研究工作亟待深入 。

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2 医用耗材的后验式管理机制
相较前文描述的先验式管理机制 ， 另一种政策思路是应用后验式（即经验先于规范）管理方法 ， 即让新耗材品种在市场上先行销售使用 ， 接受临床应用的检验 ， 在供求互动中形成价格 ， 然后管理者基于实际情况选择费用较高、争议较多的耗材品种进行监管和评估 。如此所形成的目录事实上是重点调控耗材品种目录 。
由于医用耗材品种太多 ， 应用场景过于复杂 ， 建立完整且明细的编码目录来对耗材进行分类管理 ， 难度很大 。因此 ， 让耗材产品先行在市场上应用和定价 ， 然后采用后验式方法 ， 有的放矢地进行管理 ， 往往是更现实的选择 。我国医保对于耗材的管理一直比较宽松 ， 分类较粗 ， 大多数医用耗材都可以获得报销 ， 仅少数建立了特别管理目录 ， 体现的就是后验式管理思路 。
具体而言 ， 我国医用耗材的收费和报销主要是依托医疗服务项目进行 。我国医疗服务价格项目规范中 ， 对各项医疗服务的耗材使用都进行了规定 ， 并区分了项目打包收费的耗材（“项目内涵”项中规定）和可以单独收费的耗材（“除外内容”项中规定） 。那些在项目中打包收费的耗材往往是低值耗材 ， 其价格和费用受到打包机制的制约 ， 因此通常没有针对这些耗材的特定医保制度 。而那些单独收费的耗材 ， 则存在价格虚高和滥用的风险 ， 且由于医疗服务价格项目规范中对耗材的描述也较为宽泛 ， 新型耗材往往能够挂靠在其中获得报销 ， 因此单独收费耗材成为医保监管的重点 。对单独收费耗材中价格较高、临床用量较大的品种 ， 设定专门目录管理 ， 对其定价和应用进行规范 ， 是现实中常见情况 。
耗材的后验式目录准入管理 ， 本质上是对市场的妥协 ， 是对市场中已经形成的格局进行事后监管、选择重点品种进行管理的方法 。这样的管理是比较容易实施的 ， 成本也相对较低 ， 但也面临“市场混乱”的潜在风险 。由于医用耗材品种繁多、金额大 ， 让市场先行的结果就可能导致耗材价格和用量的混乱 ， 再结合医疗管理漏洞就会产生行业不正之风 。在市场混乱情况下 ， 即使后期进行重点品种选择和监管 ， 可能也很难挽回局面 。因此 ， 开展后验式管理还需要有一整套管理措施进行配合 ， 包括质量监管、流通秩序治理、支付方式改革等等 ， 以规范市场行为 ， 促进医疗体系健康运作 。

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3 国内外管理和政策试点经验
由于耗材在医疗工作中用途广泛、占用医保资金多 ， 世界各国医保体系中都有针对耗材的管理制度 ， 我国各地医保在这个领域也多有政策试点 。纵观国内外经验 ， 先验式、后验式抑或两者混合的模式 ， 都有所体现 。

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